家长知情同意书
尊敬的家长：
您的孩子系西安外事学院xxx学院xxx专业本（专）科xxx班学生。
xxx年xxx月xxx日，该生被xxx医院xxx科诊断为xxx（病例附后）。心理健康教育中心建议该生定期复查，遵医嘱服药。
据此签订此知情同意书。家长和本人已明确知晓此病情及严重程度和复发的可能性，若该生在校期间因擅自减量、停药或不定期复查而造成的病情复发及因病情原因而造成的意外事件，责任自负。
家长签字（可代签）：
学生签字：
紧急联系电话：
西安外事学院 xxx学院
年 月 日
