家长知情同意书
尊敬的家长：
您的孩子系西安外事学院xxx学院xxx专业本（专）科xxx班学生。
xxx年xxx月xxx日，该生被xxx医院xxx科诊断为xxx（病例附后），接受住院/门诊治疗，已休学一年（具体时间）。现复学继续门诊服药治疗，心理健康教育中心建议定期复查，遵医嘱服药。
据此签订此知情同意书。家长和本人明确知晓此病情的严重程度及复发的可能性，若该生在校期间因擅自减量、停药或不定期复查而造成的病情复发及意外事件，责任自负。
家长签字：
学生签字:
紧急联系电话：
西安外事学院xxx学院
年 月 日
